Стаття 13a
чиннаЗміст договору медичного страхування · § Страхові виплати
Страховик у сфері медичного страхування включає до свого типового договору положення про те, що застрахована особа, яка має потребу у догляді та піклуванні, що не супроводжується проживанням у зв’язку з наданням медичної допомоги, на вимогу завжди має право на отримання відповідної компенсації у формі бюджету на персональні витрати згідно із Законом про медичне страхування (Zvw-pgb). За допомогою цієї компенсації страховик у сфері медичного страхування надає застрахованій особі можливість на практиці отримувати догляд або іншу послугу, яка відповідає її потребам, особистим характеристикам та можливостям.
Страховик у сфері охорони здоров’я після подання заяви, зазначеної у першому пункті, та до надання бюджету, що надається за вибором (Zvw-pgb), вступає в контакт із застрахованою особою. Страховик у сфері охорони здоров’я інформує застраховану особу про умови або обмеження, встановлені у третьому пункті, а також про інші умови або обмеження, встановлені цим законом або на підставі цього закону, та оцінює спроможність застрахованої особи для отримання права на Zvw-pgb.
Страховик медичного страхування включає до свого типового договору умови, за яких застрахована особа має право на отримання бюджету на персональні послуги (Zvw-pgb).
Страховик у своєму типовому договорі зазначає, що застрахована особа також може претендувати на отримання бюджету на персональні витрати (Zvw-pgb), якщо витрати, які застрахована особа несе у зв'язку з отриманням відповідної медичної допомоги або іншої послуги, перевищують розмір відшкодування у формі Zvw-pgb, за умови, що різниця покривається за рахунок застрахованої особи.
Правилами, встановленими загальним розпорядженням уряду або на його підставі, визначаються умови, яким має відповідати застрахована особа або її представник для отримання права на бюджет для надання медичних послуг (Zvw-pgb).
Загальним розпорядженням управління або на підставі такого розпорядження можуть бути встановлені правила щодо:
зміст догляду, щодо якого надається бюджет, орієнтований на особу (Zvw-pgb);
виключення певних видів догляду або інших послуг із бюджету на догляд (Zvw-pgb);
відшкодування за рахунок бюджету, що надається в рамках Закону про медичне страхування (Zvw-pgb), інших форм догляду або інших послуг, які безпосередньо пов'язані з медсестринським доглядом та піклуванням, що не супроводжуються проживанням у зв'язку з наданням медичної допомоги;
ступінь відшкодування, яке страховик з медичного страхування повинен щонайменше або може щонайбільше запропонувати застрахованій особі.
Страховик у сфері медичного страхування під час подання заяви інформує застраховану особу про право на підтримку клієнта, передбачене статтею 2.2.4, частиною першою, підпунктом «а» Закону про соціальну підтримку 2015 року.
Міністерським розпорядженням може бути визначена юридична особа публічного права, яка на прохання застрахованої особи, що отримує бюджет на персональні витрати згідно із Законом про медичне страхування (Zvw-pgb), надає їй підтримку в отриманні відшкодування від її медичного страховика, а також у виконанні її обов’язків роботодавця або замовника у зв’язку з отриманням застрахованою особою медичної допомоги або послуг.
У міністерському розпорядженні, зазначеному у восьмій частині, можуть бути встановлені правила щодо здійснення підтримки та щодо надання щорічного державного внеску для здійснення такої підтримки.
De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat de verzekerde die behoefte heeft aan verpleging en verzorging die niet gepaard gaat met verblijf in verband met geneeskundige zorg, desgevraagd altijd in aanmerking komt voor een passende vergoeding in de vorm van een Zvw-pgb. De zorgverzekeraar stelt de verzekerde met deze vergoeding in staat in de praktijk zorg of een andere dienst te betrekken, die is afgestemd op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden.
De zorgverzekeraar treedt, na de in het eerste lid bedoelde aanvraag en voorafgaand aan het verstrekken van het Zvw-pgb, in contact met de verzekerde. De zorgverzekeraar informeert de verzekerde over de in het derde lid en andere bij of krachtens deze wet gestelde voorwaarden of beperkingen en beoordeelt de geschiktheid van verzekerde om in aanmerking te komen voor een Zvw-pgb.
De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst de voorwaarden op waaronder de verzekerde in aanmerking komt voor een Zvw-pgb.
De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat de verzekerde ook in aanmerking kan komen voor een Zvw-pgb indien de kosten die de verzekerde maakt voor het betrekken van de desbetreffende zorg of andere dienst hoger zijn dan de vergoeding in de vorm van het Zvw-pgb, mits het verschil voor rekening van de verzekerde komt.
Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur worden regels gesteld over de voorwaarden die aan de verzekerde of diens vertegenwoordiger worden gesteld om in aanmerking te komen voor een Zvw-pgb.
Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kunnen regels worden gesteld met betrekking tot:
de inhoud van de zorg waarvoor een Zvw-pgb wordt verstrekt;
het uitzonderen van vormen van zorg of overige diensten van het Zvw-pgb;
het met een Zvw-pgb vergoeden van andere vormen van zorg of overige diensten die onmiddellijk samenhangen met verpleging en verzorging die niet gepaard gaat met verblijf in verband met geneeskundige zorg;
de mate van vergoeding die de zorgverzekeraar de verzekerde ten minste moet of ten hoogste mag bieden.
De zorgverzekeraar wijst de verzekerde bij de aanvraag op het recht op cliëntondersteuning, bedoeld in artikel 2.2.4, eerste lid, onder a, van de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015.
Bij ministeriële regeling kan een publiekrechtelijke rechtspersoon worden aangewezen die de verzekerde met een Zvw-pgb op diens verzoek ondersteunt bij het verkrijgen van de vergoeding van zijn zorgverzekeraar voor en zijn werkgeverstaken of opdrachtgeverschap in verband met de door verzekerde betrokken zorg of diensten.
In de ministeriële regeling, bedoeld in het achtste lid, kunnen regels worden gesteld over de uitvoering van de ondersteuning en over de verstrekking van een jaarlijkse rijksbijdrage voor de uitvoering van de ondersteuning.