Article 13a
in forceThe content of the health insurance · § The performances to be insured
The health insurer shall include in its model agreement that the insured person who requires nursing and care not associated with a stay in connection with medical care, shall, upon request, always be eligible for an appropriate reimbursement in the form of a Zvw-pgb (personal care budget under the Health Insurance Act). By means of this reimbursement, the health insurer enables the insured person to obtain, in practice, care or another service that is tailored to their needs, personal characteristics, and capabilities.
Following the application referred to in the first paragraph and prior to providing the Zvw-pgb, the health insurer shall contact the insured. The health insurer shall inform the insured of the conditions or restrictions referred to in the third paragraph and other conditions or restrictions laid down by or pursuant to this Act, and shall assess the suitability of the insured to be eligible for a Zvw-pgb.
The health insurer shall include in its model agreement the conditions under which the insured person is eligible for a Zvw-pgb.
The health insurer shall include in its model agreement that the insured may also be eligible for a Zvw-pgb if the costs incurred by the insured for obtaining the relevant care or other service are higher than the reimbursement in the form of the Zvw-pgb, provided that the difference is borne by the insured.
Rules shall be established by or pursuant to an Order in Council regarding the conditions to be met by the insured person or their representative in order to be eligible for a Zvw-pgb.
Rules may be established by or pursuant to an Order in Council with regard to:
the content of the care for which a Zvw-pgb (personal care budget under the Health Insurance Act) is provided;
the exclusion of forms of care or other services from the Zvw-pgb;
reimbursing, by means of a Zvw-pgb (personal care budget under the Health Insurance Act), other forms of care or other services that are directly related to nursing and personal care which does not involve a stay in connection with medical care;
the level of reimbursement that the health insurer must at least provide or may at most provide to the insured.
Upon application, the health insurer shall inform the insured of the right to client support as referred to in Article 2.2.4, paragraph 1, under a, of the Social Support Act 2015 (Wet maatschappelijke ondersteuning 2015).
By ministerial regulation, a legal person under public law may be designated to support the insured person, at their request, with a Zvw-pgb in obtaining reimbursement from their health insurer for, and in the performance of their employer duties or commissioning tasks in connection with, the care or services engaged by the insured person.
In the ministerial regulation referred to in the eighth paragraph, rules may be laid down regarding the implementation of the support and regarding the provision of an annual state contribution for the implementation of the support.
De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat de verzekerde die behoefte heeft aan verpleging en verzorging die niet gepaard gaat met verblijf in verband met geneeskundige zorg, desgevraagd altijd in aanmerking komt voor een passende vergoeding in de vorm van een Zvw-pgb. De zorgverzekeraar stelt de verzekerde met deze vergoeding in staat in de praktijk zorg of een andere dienst te betrekken, die is afgestemd op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden.
De zorgverzekeraar treedt, na de in het eerste lid bedoelde aanvraag en voorafgaand aan het verstrekken van het Zvw-pgb, in contact met de verzekerde. De zorgverzekeraar informeert de verzekerde over de in het derde lid en andere bij of krachtens deze wet gestelde voorwaarden of beperkingen en beoordeelt de geschiktheid van verzekerde om in aanmerking te komen voor een Zvw-pgb.
De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst de voorwaarden op waaronder de verzekerde in aanmerking komt voor een Zvw-pgb.
De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat de verzekerde ook in aanmerking kan komen voor een Zvw-pgb indien de kosten die de verzekerde maakt voor het betrekken van de desbetreffende zorg of andere dienst hoger zijn dan de vergoeding in de vorm van het Zvw-pgb, mits het verschil voor rekening van de verzekerde komt.
Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur worden regels gesteld over de voorwaarden die aan de verzekerde of diens vertegenwoordiger worden gesteld om in aanmerking te komen voor een Zvw-pgb.
Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kunnen regels worden gesteld met betrekking tot:
de inhoud van de zorg waarvoor een Zvw-pgb wordt verstrekt;
het uitzonderen van vormen van zorg of overige diensten van het Zvw-pgb;
het met een Zvw-pgb vergoeden van andere vormen van zorg of overige diensten die onmiddellijk samenhangen met verpleging en verzorging die niet gepaard gaat met verblijf in verband met geneeskundige zorg;
de mate van vergoeding die de zorgverzekeraar de verzekerde ten minste moet of ten hoogste mag bieden.
De zorgverzekeraar wijst de verzekerde bij de aanvraag op het recht op cliëntondersteuning, bedoeld in artikel 2.2.4, eerste lid, onder a, van de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015.
Bij ministeriële regeling kan een publiekrechtelijke rechtspersoon worden aangewezen die de verzekerde met een Zvw-pgb op diens verzoek ondersteunt bij het verkrijgen van de vergoeding van zijn zorgverzekeraar voor en zijn werkgeverstaken of opdrachtgeverschap in verband met de door verzekerde betrokken zorg of diensten.
In de ministeriële regeling, bedoeld in het achtste lid, kunnen regels worden gesteld over de uitvoering van de ondersteuning en over de verstrekking van een jaarlijkse rijksbijdrage voor de uitvoering van de ondersteuning.